Sobre la tortura y la responsabilidad de los profesionales de la salud (*)

I. Sofisticacion de la tortura y acciones medicas para combatirla

Desarrollar y perfeccionar acciones médicas contra la tortura constituye, sin lugar a dudas, un desafío y una urgente necesidad. Durante los úlümos 12 años y de una manera dolorosamente paralela con el aumento de la tortura en el mundo, diferentes colectivos médicos han ido abordando el tema de la tortura y han desarrollado importantes tareas asistenciales al respecto. Toda esta labor ha sido más o menos comunicada a través de diferentes organizaciones de defensa de los Derechos Humanos así como en publicaciones técnicas, gremiales o científicas.

Cabe suponer que los aparatos represivos y los torturadores disponen de esta información. Existiría pues el riesgo que, como un "boomerang", el perfeccionamiento técnico en la lucha contra la tortura determine su propia sofisticación con el fin de no dejar secuelas, o cuando menos, producir un daño difícilmente objetivable. Al límite de este razonamiento, podría suponerse incluso que en determinadas situaciones de presión informativa y científica de la opinión pública, en lugar de tortura irrumpa el asesinato y el desaparecimiento forzoso.

¿Cuáles son los mecanismos de sofisticación de la tortura? Por desgracia, parecen ser inagotables. Pero las experiencias recientes permiten destacar dos categorías bien delimitadas:

a. La instrumentalización. Con el objetivo de no dejar huellas, se utilizan técnicas tan específicas como modernas, así como psicofármacos y aplicación de tortura predominantemente psicológica con participación de profesionales médicos y psicólogos. Resulta así que las consecuencias de la tortura no son objetivables y su denuncia, siempre difícil por lo demás, pierde vigor jurídico pues se apoya exclusivamente en el testimonio de las víctimas contra la cínica negación de los responsables de los aparatos de seguridad.

b. La despolitización. Con el objetivo de despojar al acto criminal de su connotación política, la tortura deviene en apariencia un acto de delincuencia común, que deja profundas huellas físicas y psicológicas, pero que resulta difícilmente imputable a la autoridad política. Quizás sea en este sentido en el que se inscribe la aparición con particular frecuencia durante los últimos años en Chile de nuevas formas de amedrentamiento que han venido a reemplazar o sumarse a la tortura "tradicional" (aquella que sigue a la detención y ocurre en lugares más o menos secretos de detención).

Las nuevas formas de amedrentamiento consisten en asalto en la vía pú- blica, incluso con robo, así como secuestros relativamente cortos durante los cuales ocurre agresión física y amenazas, agresiones sexuales, heridas cortantes especialmente en el rostro, actos todos ellos perpetrados por sujetos de civil y habitualmente a plena luz del día. Estos actos revisten el carácter de advertencia y amedrentamiento que busca paralizar a nivel individual y grupal, dejando secuelas físicas y psicológicas. Pero el aspecto de alguna manera "novedoso" de estas acciones represivas (auténticas torturas "rápidas o callejeras") estriba en el hecho de pretender pasar por delitos comunes, no imputables a abuso de poder alguno. En ocasiones, este efecto es ampliamente conseguido.

Esquivar la connotación política del acto criminal se reflej a asimismo en el intento permanente de las dictaduras de negarla condición de preso político o preso por razones de conciencia. Una situación especialmente ilustrativa de este empefto lo constituyen las relegaciones ocurridas durante los años 1983-1984: centenares de detenidos luego de redadas masivas en las barriadas de Santiago fueron deportados al norte del país (Pisagua y otros lugares) conjuntamente con personas detenidas en el curso de manifestaciones de protesta política ⁽¹⁾.

Resumiendo, vemos como la tortura, acto criminal planificado por quienes detentan el poder dictatorial, utiliza técnicas sofisticadas para no dejar huellas, se practica bajo formas y en lugares que simulan actos de delito común y la persona detenida-torturada es incluida y "homologada" en una población de detenidos por razones no directamente políticas.

Muchas son las definiciones de tortura. La Asamblea General de las Naciones Unidas, Amnistía Internacional, la Asamblea Médica Mundial de Tokyo, entre otros organismos, han propuesto alguna de ellas. Cada una| tiene su valor y sus limitaciones. Pero la misma existencia de muchas definiciones, es un claro síntoma que ninguna ha conseguido agotar la explicación del fenómeno. Nos parece sin embargo, que cualquiera sean las circunstancias, no hay mejor forma de definir la tortura que como un modo deshumanizado de poder: tortura quien domina, ante todo a quienes amenazan agrietar las reglas de su sometimiento. Esta perspectiva, aunque débil en los aspectos operacionales y jurídicos, permite por contrapartida comprender cabalmente el origen, las formas y las finalidades de la tortura.

Utilizando la técnica, manipulando los medios de información, sometiendo y corrompiendo al poder judicial, dictadores y pseudo-demócratas están consiguiendo su objetivo: seguir torturando con la mayor eficacia y con el menor costo socio-político para el poder que representan.

Pero volvamos ahora a la sospecha y al temor planteado al comienzo. ¿La sofisticación y el refinamiento de la tortura puede, aunque sea en fugaz parcialismo, ser considerada una forma de respuesta del sistema político-represivo frente a la creciente organización de médicos y otros profesionales contra la tortura? Creemos que no, y entre otras, por las siguientes razones:

1. Porque la sofisticación ocurre y ocurrirá siempre independientemente de la acción de quienes luchan contra ella. Desde el momento que nadie se declara públicamente partidario de la tortura y mucho menos reconocería que la practica, nadie entonces entre aquellos que torturan o permiten que se torture querrá ser descubierto. La técnica, jamás neutra, será utilizada intensamente con este fin.

2. Porque nada contribuye más y mejor a la propagación y a la intensificación de la tortura que el silencio y la desinformación.

3. Porque estar informado sobre los métodos y objetivos de la tortura permite a los futuros detenidos enfrentarla mejor y disminuye ciertamente la frecuencia e intensidad de las repercusiones psicológicas. La experiencia y las observaciones personales de B. Bettelheim, psicoanalista que permaneció detenido durante un año en los campos de concentración nazis, es un testimonio de primera línea.

4. Porque la acción organizada contra la tortura no es sólo, o no debiera serlo, una lucha contra algo: es, o debiera serlo, una apuesta a favor de la libertad del individuo en la sociedad. Contribuir a erradicar la tortura, forma criminal de la censura, es contribuir implícitamente a propagar la libertad.

De todo lo expuesto, nos queda una certeza ineludible: hay que ocuparse, en tanto que profesionales de la salud, de la tortura y de su impacto individual y social. ¿Cuáles son los riesgos que supone trabajar en este campo? ¿Cuáles son las proposiciones que podemos formular para aliviar esos riesgos y contribuir a la erradicación de la tortura y a la reparación de sus consecuencias?

II. La tortura vista como una enfermedad: riesgos y exigencias

Hemos de convenir, antes que nada, que la tortura es mucho más que una cuestión de patologías. Ni la psico(pato)logía explica por sí sola la conducta del torturador, ni las manifestaciones psico(pato)lógicas del torturado pueden vislumbrarse como una entidad nosológica, esto es, como un conjunto de signos y síntomas que siguen siempre a una causa más o menos precisa que lo desencadenan.

Por otra parte, sin embargo, hemos de convenir que siendo la tortura un fenómeno tan amplio que nos remite a la condición humana misma y sus relaciones con el poder, no deja de ser una cuestión que provocando determinados trastornos psico(pato)lógicos demanda asistenciamédica y psicológica.

Hechas estas consideraciones, el siguiente esquema resume las posibles actitudes, argumentaciones y conductas de los profesionales de la salud frente a la tortura. Debemos advertir que esta aproximación es provocativamente simplista, pero nos permite reflexionar y discutir más en profundidad sobre la tortura en tanto enfermedad y sobre los médicos y demás profesionales de la Salud en tanto agentes responsables de combatida.

(*) El lector no se asombre al descubrir el vocablo político al servicio de argumentaciones que se contraponen. Se trata, en efecto, de la misma palabra, pero que los grupos n y ni emplean con un significado radicalmente diferente al que consta en diccionarios o se desprende del uso coloquial. Dicho significado procede de una conceptualización tan peyorativa como temerosa que considera lo político como un quehacer dudoso ejercido en lugares oscuros por gente peligrosa. Actitud absolutamente coherente con los discursos oficiales que durante más de 15 años han venido proclamando con estólida ostentación el carácter apolítico de un gobierno dictatorial.

El grupo O (denominado así porque escapa cualitativamente a todo intento de comparación con el resto de los grupos) incluye la sórdida categoría de los médicos torturadores o cómplices activos de la tortura. Resulta difícil comprender que profesionales formados para aliviar el dolor, pongan sus conocimientos al servicio de un acto tan criminal como cobarde. Peno allí están los hechos.

La Tabla I muestra la participación médica establecida a partir del interrogatorio clínico de 19 personas, 18 de las cuales afirmaban haber sido torturadas. Los datos anamnésicos señalan que en 12 casos hubo participación de personal de salud antes de la sesión de tortura, en 9 casos después de ocurrida y en 6 casos se refirió participación directa de personal médico durante la sesión de tortura con administración de medicamentos. Antes, durante o después, el personal médico cumple entre otras funciones, las siguientes:

• Autorizar la intensificación de la tortura así como advertir del riesgo de muerte.

• administrar métodos de tortura específicos: psicofármacos y otras drogas, "interrogatorio psicológico".

• Contribuir con sus conocimientos para dejar el mínimo de huellas físicas.

• Manipular y adulterar certificaciones oficiales con el fin de ocultar las lesiones y las verdaderas causas de muerte.

Tabla I.

Fuente: Amnistía Internacional. La tortura en Chile.
Examen médico: A. Antes de las torturas. D. Después de las torturas.

El Grupo I incluye a todos aquellos que utilizan el mecanismo de la negación.Para Bettelheim, la negación es la más antigua, primitiva, inadecuada e ineficaz de todas las defensas psicológicas utilizadas por el hombre. Y si lo que se quiere negar es un hecho tan potencialmente destructivo como la tortura, y quienes lo niegan son justamente profesionales de la salud, esta negación por un lado impide el proceso de reparación del daño y por otro lado impide tomar las medidas apropiadas para enfrentar o erradicar lo que se está negando.

Los Grupos II, III y IV en cambio, compartiendo el reconocimiento de la tortura como una realidad, matizan significativamente este reconocimiento lo que determina profundamente su quehacer profesional.

Para algunos (Grupo II), la tortura, si bien existe, no es un problema clínico, es un problema meramente político. En realidad, aquí también estamos en presencia de un mecanismo de negación, pero que mediatizado por racionalizaciones científicas, impide que las consecuencias de la tortura se incorporen al campo de la clínica y la terapéutica. Echar abajo esta argumentación pseudo-científíca no es cosa difícil. Nadie de entre los que reconocen la existencia de la tortura como práctica habitual en la sociedad, puede acto seguido negar el impacto físico-psicológico que provoca y la demanda de asistencia que plantea.

Sin embargo, avanzar hasta aquí y reconocer los alcances clínicos no nos inmuniza contra el riesgo de enjuiciarla realidad-tortura con parcialismo y comprometer así seriamente el pronóstico de la asistencia médica. Porque ante el hecho clínico innegable y aceptado, surge un mecanismo de defensa aún más sofisticado: el reduccionismo (Grupo III). La tortura es considerada abiertamente como una cuestión de salud física y mental, pero sus connotaciones histórico-políticas, éticas y sociales no resultan de la incumbencia de los profesionales médicos. Esta conceptualización se traduce en una práctica asistencial denominada Torturología, término no carente de una cierta carga peyorativa, y que hemos definido como el reduccionismo de una serie de manifestaciones clínicas a una tipificación médica despersonalizada y ahistórica.

Decíamos en un comienzo que la tortura era mucho más que una enfermedad, pero que al mismo tiempo no por ello dejaba de ser una enfermedad. Con esta y otras precauciones ya señaladas consideremos provisionalmente, la tortura como una patología médica. Con el fin de hacer más evidente los riesgos que ésta consideración comporta sin renunciar a las ventajas que ofrece, queremos permitimos un parangón, provisorio y artificial por cierto, entre la tortura y el alcoholismo, otra patología que también puede dejar importantes secuelas físicas y psicológicas.

Desde un punto de vista meramente clínico, el alcoholismo no puede ser entendido sin considerar su etiología: el alcohol en tanto producto tóxico, las motivaciones individuales y guípales, los condicionamientos socioculturales. El diagnóstico y tratamiento del alcoholismo no puede ser ajeno a una orientación y acción preventivas. Sólo partiendo del estudio y ponderación de los factores de riesgo es posible diseñarlas estrategias terapéuticas que favorezcan el cambio individual, grupal y socio-cultural que hagan posible disminuir o eliminar el riesgo de enfermar a causa del alcohol.

De forma similar, también la tortura tiene una etiología. Etiología dantesca: es una enfermedad producida intencionalmente por el hombre. Y resulta candoroso o peligrosamente irresponsable intentar un enfoque clínico de la tortura sin abordar en profundidad su origen, su motivación, su etiología. Resulta obligado, no sólo por razones éticas sino también por razones de eficacia técnica, considerar la tortura como un hecho histórico y sus consecuencias como un fenómeno clínico rigurosamente situacional. No hay en ella nada dejado al azar de una contingencia imprevisible contra la cual no tengamos, explicación. No hay aquí ni virus, ni cáncer, ni accidente. Hay una intencionalidad en un aquí y en un ahora: un sujeto-histórico que dispone de todo el poder practica la agresión-destrucción contra un sujeto/objetohistórico en situación de inermidad.

El colectivo médico puede sentir la tentación (fácil de comprender, por lo demás) de fijar el punto cero de su trabajo en el síntoma, en la consencuencia. Para el torturado en cambio, acto y consecuencia adquieren una sola significación global. El revive con cada síntoma que amenaza su estabilidad emocional toda la situación de detención-tortura y ello moviliza fuertemente aspectos ideológicos, políticos y experiencias previas de interacción grupal y social. Creemos que estos aspectos pueden resultar cruciales a la hora del pronóstico de la terapia y mucho antes de ello, a la hora más temprana de establecer un diagnóstico que orientará dicha terapia.

En el marco de un análisis histórico, la aplicación de la tortura representauna necesidad consustancial al poder totalitario-Desde la perspectiva del sujeto, la experiencia de sufrir tortura representa una situación límite que se vivencia y se integra en un continuus biográfico-ideológico. Casos los ha habido sin embargo, en que esta premisa no se cumple. Nos referimos a aquellas personas que han sido torturadas, por decirlo en una palabra, "inmerecidamente".

Personas cuyas convicciones y conductas sociales muy lejos de la disidencia, se acercaban más bien al respaldo tácito, cuando no explícito, al régimen político y que por determinantes azarosos fueron detenidos y torturados. Y justamente el estudio de estos pocos casos tiende a demostrar que las secuelas son más imprevisibles, más profundas y persistentes y el pronóstico clínico más sombrío. ⁽²⁾

En cambio, para la gran mayoría de los casüs, es decir, los presos políticos, la experiencia de tortura representa la consumación de un riesgo más o menos previsible, así como son previsibles riesgos menos graves tales como relegación, exilio forzoso, despido laboral, etc. Aquí la tortura no irrumpe como una "ruptura incomprensible" en la biografía. De alguna manera puede afirmarse que la "historia clínica" comienza mucho antes de la detención. Y el pronóstico de la terapia aparece ligado a esas experiencias previas que permiten al sujeto inteligir, hacerse a sí mismo "comprensible" la experiencia de tortura,adjudicándose un significado correcto en el contexto de su propia existencia.

En el curso de la terapia, hacer inteligible para el terapeuta y para el paciente la realidad de la experiencia traumática vivida, implica hacerse cargo de todo lo ocurrido, incluida su vivencia y su significación, integrándolo en la biografía y en la historia.

Cuando el médico-otorrino escucha, examina y trata a un paciente portador de una rotura timpánica secundaria a un traumatismo puede alcanzar relativo o completo éxito técnico, aún si desconoce, o conociéndolo lo desvaloriza, el antecedente de que el traumatismo fue en realidad provocado por la forma de tortura llamada "teléfono". Podrá indicar tratamiento farmacológico o quirúrgico y es bien probable que consiga reparar el daño auditivo, aún cuando debiendo inexcusablemente hacerlo, no haya establecido una verdadera relación inteipersonal con el paciente.

Cuando el psicoterapeuta escucha, atiende y trata a una persona que acude por un estado depresivo, puede indicar psicofármacos y algún tipo de psicoterapia y obtener relativos éxitos. Pero si el sujeto presenta un estado depresivo como consecuencia de una reciente experiencia de detención-tortura, el psicoterapeuta está obligado a atender y movilizar emocionalmente esta experiencia vivida, de forma equivalente a como atiende y moviliza experiencias de duelo o de ruptura de pareja en sujetos que consultan por estados depresivos reaccionales. Es decir, la relación entre el psicoterapeuta y el paciente torturado no puede ser remitida sin más a la tipificación despersonalizadora y asituacional de la nosología clásica.

Si se detiene allí, el psicoterapeuta estará ejerciendo su rol a nivel de síntomas, cosifícando al paciente y no será capaz de inteligir la expresión psicopatológica que le viene desde el sujeto. El pronóstico de la terapia oscilará entonces entre la ineficacia y la iatrogenia.

¿Cómo evitar el riesgo del reduccionismo científico-clínico? ¿Cómo asumirla doble exigencia de una atención que por un lado resulte personalizada y que por otra parte se haga cargo de un fenómeno que tiene una honda implicación histórica? Creemos que un enfoque integral protege contra ese riesgo y satisface esta exigencia.

III. La atención integral medico-psicológica en materia de tortura

• Prevención Primaria

  1. Denuncia

  2. Investigación

  3. Información y educación

• Prevención Secundaria

  1. Detección precoz de trastornos

  2. Psicoterapia:

     • individual

     • grupal

     • sistémica

• Prevención Terciaria

  • Reinserción vital:

    • social

    • laboral

    • política

1.- La Prevención Primaria

La prevención primaria obliga a asumir tareas que superan largamente las estrechas fronteras del quehacer psicoterapéutico tradicional. Implica, quiérase o no, politizar la técnica, esto es, nuestro oficio de terapeutas. Porque al fin de cuentas, el primer enfermo no es el torturado. Peor todavía, el enfermo no es el que tortura. El primer enfermo es la sociedad aquella en la cual alguien halla la oportunidad y el aliciente para torturar. Disminuir o suprimir esa oportunidad y ese aliciente es el objetivo fundamental de una prevención primaria en materia de tortura. Acciones concretas en este sentido son:

• la denuncia sistemática y testimonial de los casos de tortura

• la denuncia de la participación médica en actos de tortura exigiendo y aplicando las sanciones que estipulan los diferentes instrumentos internacionales vigentes en materia de responsabilidad ética y criminal.

• utilización de las tribunas científicas y profesionales (congresos y publicaciones) para señalarlos aspectos clínicos del problema, una forma por sí misma de hacer denuncia política.

• la exigencia de que la tortura, en tanto problema de salud mental, sea incorporada como tema de discusión clínica en el interior de las instituciones psiquiátricas y en la formación médica universitaria.

Asimismo, la prevención primaria tiene por finalidad preparar a la población de mayor riesgo para enfrentar mejor los efectos destructivos de la tortura. La población general, pero sobre todo aquellos que participan directamente en actividades susceptibles de represión y arresto necesitan disponer y discutir pautas y normas simples de informes, entre otros aspectos, sobre:

• las finalidades de la tortura

• las técnicas

• las estrategias de adaptación y resistencia posibles frente a la situación límite.

Hay dos percepciones que internalizadas en el sujeto detenido contribuyen gravemente a su derrumbe psicológico: "nada se puede hacer ante esto" y "nadie está conmigo". Por ello, todo esfuerzo que consiga hacer llegar al prisionero el interés y la solidaridad desde el exterior, adquiere una fuerte connotación positiva al robustecerlas estrategias de adaptación y resistencia. ⁽³⁾

2.- La Prevención Secundaria

Incluye todas las acciones médico-psicológicas que permiten la detección precoz de trastornos emocionales post-tortura así como las acciones reparadoras a nivel individual, grupal o sistémico. Acciones que, como ya señaláramos, deben estar articuladas con la prevención y la denuncia y prolongadas hasta la rcinserción vital.

Resulta evidente que la superación del efecto perturbador de la tortura está en relación con las mencionadas estrategias de adaptación y resistencia durante la experiencia traumática. Y posteriormente, el pronóstico está ligado a la capacidad del individuo para exteriorizar las intensas emociones vividas, para entender racionalmente lo ocurrido atribuyéndole significaciones correctas (elaboración) y finalmente tiene que ver con la capacidad y oportunidad de recuperar su rol activo en la sociedad.

Cualquier reparación terapéutica que se plantee debe contemplar pues, estas exigencias fundamentales: la exteriorización, la significación y la reinserción vital.

3.- La Prevención Terciaria

T. Adorno escribió que no puede haber poesía después de Auschwitz. Ocurrida la liberación, la primera conmoción que experimenta la persona que ha pasado por la experiencia de tortura es comprobar que todo en el exterior ha seguido funcionando exactamente igual: lo cotidiano, con su carga de frivolidad e intrascendencia le golpea fuertemente, pues le viene a decir "de lo que a tí te ha pasado aquí nadie se ha enterado".

Por otra parte, el sujeto recién liberado, tal como lo muestra la Tabla II, debe enfrentar la cesantía laboral o la pérdida de nivel profesional (con las secuelas de marginalización\ Asimismo, adquiere forzosamente la categoría social de "ex-detenido" (con las secuelas de estigmatización). Marginalización y estigmatización que pueden socavar la mejor de las terapias. Es este un aspecto que exige ser incorporado al proceso terapéutico, con la precaución de no caer en una forma de "asistencialismo social" determinante de conductas dependientes o pérdidas de autonomía del sujeto en terapia.

Si a más de la liberación ha ocurrido el exilio, la nueva situación se torna altamente inmanejable y los peligros de la depresión o la desestructuración de la personalidad son evidentes. El exilio representa potencialmente un sobredarlo: a la experiencia traumática de detención tortura sigue la experiencia de desarraigo cultural, político y respecto de los grupos de pertenencia. Jamás será majadero insistir en la necesidad de desmistificar la "salida del país" como una acción terapéutica ⁽⁴⁾. Si como se ha señalado, la reinserción vital representa la meta fundamental del proceso terapéutico, ésta resulta gravemente comprometida con la nueva situación de exilio. Los esfuerzos debieran invertirse prioritariamente y hasta donde sea posible en desarrollar e implementar experiencias de asistencia primaria y secundaria en el "aquí y el ahora", es decir, en el país donde está ocurriendo la tortura. Loable resulta por cierto la labor que desarrollan diferentes Centros Contra la Tortura en países de Europa, pero no puede ocultarse que dichos centros tienen justamente su talón de Aquiles en lo que se refiere a la inserción vital del sujeto en terapia.

En definitiva pues, sólo podrá hablarse de una elaboración y resolución integrales de la experiencia traumática si se alcanzan adecuados niveles de reinserción vital, tanto grupal como social.

Tabla II.